Хромоскопия - давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей.
   В последние годы наблюдается рост интереса к хромоскопии. Возможно, это связанно с простотой, доступностью, безопасностью метода, существенно не влияющего на время исследования и стоимость вмешательсва. Разработаны целые прикладные программы применения хромоскопии в диагностике обнаружения пищевода Барретта, целиакии, диагностики Helicobacter pylori.
   Витальные красители и татуировку стали применять в клинической гастроэнтерологической и хирургической практике из-за развития эндоскопических лечебных методик: эндоскопической резекции, фотодинамической терапии, биполярной электрокоагуляции, и т.д.).
   Витальные красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:
• Абсорбирующие (окрашивающие)
Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани.
• реактивные
При реактивном методе краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета. В эндоскопии применяется два красителя: раствор Люголя и Конго красный.
• контрастные
Cиние растворы Индиго кармина и Метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и неподвижными изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.
• средства для татуировки.
Эндоскопическая татуировка заключается в маркировке участка последующей идентификации введением красителя (Индийских чернил или Китайской туши) иглой.
   Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой.
  Прямой метод - нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.
   Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя.
   Хромоскопия выполняется распылением красителя через биопсийный канал эндоскопа или по катетеру (типа Olympus PW-5L), разработанному специально для окрашивания слизистой оболочки или через канал эндоскопа.
   Распыление красителя в пищеводе или толстой кишке выполняется при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке с использованием комбинации вращательных (по и - против часовой стрелки) движений с одновременной подачей красителя. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется применять Атропин или Глюкагон для снижения перестальтики и секреции.
   Интерпретация результатов хромоскопии не сложна, но требует навыка и понимания происходящих изменений.
Lugol's Solution Раствор Люголя
   Раствор Люголя (названный по имени Французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) - краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод. Не кератинизированные эпителиальные клетки стенки пищевода содержат гликоген, который реагирует с раствором Люголя (1).

   Для хромоскопии применяется 20-50 мл раствора Люголя 1- 4 % или 2-3 %, что зарекомендовало себя лучше. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 сек. после нанесения красителя приобретает черный, темно - коричневый или зелено - коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки - морщинистая. Области лейкоплакии становятся темно-коричневыми. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, воспалительных изменениях: эзофагите, дисплазии, или раннем раке. Железистый эпителий, кишечная метаплазия, тяжелая дисплазия или метаплазия эпителия пищевода Барретта также не окрашиваются раствором Люголя.
   Окрашивание р-ром Люголя позволяет увеличить чувствительность, специфичность, и точность эндоскопического исследования пищевода Барретта на 89%, 93%, и 91%, соответственно (2). Окрашивание Люголем применимо для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта, перенесших резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию или биполярную электрокоагуляцию.
Tolonium хлорид - Toluidine Blue - Толуидиновый Синий.
   Толуидиновый синий окрашивает клеточные ядра и используется для опознания злокачественных клеток. В литературе описаны показания к хромоскопии Тулоидиновым синим для ранней диагностики раковых образований у пациентов с высоким риском развития опухолей пищевода: курящих, злоупотребляющих алкоголем и пациентов с опухолью головы или шеи. Окрашивание периульцерозной зоны в синий цвет может помочь дифференцировать доброкачественую и злокачественную язву [3].
   Толуидиновый синий применяется для окрашивания участков метаплазии в пищеводе Барретта, но он не дифференцирует желудочную метаплазию от кишечной. Чувствительность метода хромоскопии Тулоидиновым синим при пищеводе Баррета составляет 98% , а специфичностть 80 % [4].
   Методика Хромоскопии с применением 1 % водного р-ра толуидиновый синего состоит из предварительного распыления 1% уксусной кислоты, действующей муколитически до окрашивания и после для отмывания избытка красителя.
Methylene Blue (Methylthionine хлорид.
   Активно поглощается тканями тонко и толстокишечного эпителия. Он не окрашивает неабсорбирующий плоский неороговевающий эпителий пищевода и железистый желудка. Его применяют для выявления мелких изменений в тонкой кишке (например глютеновая болезнь) и в толстой кишке (аденомы и раки). Его также используют для окраски метаплазии в желудке. При этом не будет окрашиваться неабсорбирующий эпителий, типа эктопической желудочной метаплазии на фоне положительно окрашенной дуоденальной слизистой оболочки.
Метод хромоскопии с Метиленовым синим в комбинации с Конго красным или самостоятельно был первоначально описан Японскими исследователями для обнаружения раннего рака желудка.
Морфологическими критериями пищевода Барретта является наличие в пищеводе специального призматического эпителия (SCE), а именно крипт и ворсинок, покрытых призматическими клетками, секретирующими слизь и бокаловидных клеток. Метиленовый синий избирательно окрашивает SCE и с высокой точностью выявляет пищевод Барретта, даже у пациентов с очень короткими сегментами поражения.
   Хромоскопия Метиленовым синим выполняется только после распыления муколитических растворов для отмывания слизи и избытка красителя. Поверхностная слизь удаляется для увеличения поглощение красителя эпителиальными клетками. Японскими эндоскопистами хромоскопия сопровождается применением протеолитическими ферментами (proteinase или Pronase), а краситель проглатывается в капсуле(5)
   В Соединенных Штатах методика хромоскопии изменена: 0,5 % раствор Метиленового синего распыляется через катетер, а вместо проназы используют раствор 10 % N-acetylcysteine (АЦЦ)(6). Оба реагента распыляются по катетеру последовательно. Избыток красителя отмывается водой. Оценка результата хромоскопии несколько субъективна и наиболее трудная для обучения часть. Положительным окрашивание принято считать при наличии синей слизистой оболочки, сохраняющейся, несмотря на энергичную водную ирригацию.
   В пищеводе Барретта, накопление Метиленового синего клетками может быть очаговым или диффузным - более 75 % слизистой оболочки Барретта окрашивается в синий цвет. Большая часть пациентов с длинным сегментом (более 6 cм) пищевода Барретта имеет диффузное окрашивание, потому что специальный призматический эпителий SCE составляет большую часть из общего фона кишечной метаплазии(7). Тип накопления Метиленового синего очень важен, так как изменения эпителия диспластического или злокачественного Барретта ведут себя по-иному, чем при простой кишечой дисплазии. Увеличение степени дисплазии в значительной степени ассоциированно с областями уменьшения интенсивности окрашивания или увеличением гетерогенности окрасти (то есть, чем тяжелее дисплазия, тем более светлыми или розовыми окрашиваются эти участки - увеличивается соотношение бледно-синего или розового окрашивания слизистой оболочки по-сравнению с темной синей слизистой оболочкой). Тяжелая дисплазия или эндоскопически бессимптомная аденокарцинома в пищеводе Барретта могут быть выявлены при помощи прицельной биопсии из более светлых участков окрашивания на синем фоне накопления красителя(8).
Уксусная кислота
   Guelrud М. и другие использовали уксусную кислоту при визуализации минимальных изменений в дистальном отделе пищевода. Они сообщили о положительных результатах использования уксусной кислоты для обнаружения кишечной метаплазаа у пациентов с пищеводом Barrett's (9).
Cresyi Violet Генциан Фиолетовый.
   Краситель Генциан фиолетовый использовался для обнаружения ранних злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта. В сочетании с увеличивающей эндоскопией является высоко эффективным методом диагностики раннего рака желудка. Раствор 0.2 % Генциан фиолетового может распыляться после индиго красного для уменьшения числа ошибок при выявлении ранних раков толстой кишки (12).
Контрастное Окрашивание.
Indigo carmine - Индиго Кармин.
   Краситель Индиго кармин имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителтальной архитектуре. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения в пищеводе для рельефности ворсинок при подозрении на пищевод Барретта. В желудке Индиго кармин может использоваться для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке - для определения атрофии при синдроме малабсорбции.
   В толстой кишке Индиго кармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную модель гладкую поверхность при высоком увеличении и аденоматозными полипами, с дольчетой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака толстой кишки(10).
Имеются отдельные статьи применения Индиго кармина капсульного или раствора электролита с красителем. Наиболее популярен способ прямого распыление Индиго кармина 0.1-0.5 % на слизистую оболочку. Индиго кармин может вводиться в/а при целиакии (внутриартериальный окрашивает метод) для получения более точного эндоскопического изображения поражения, его размера и протяжения.
Реактивный Краситель.
Biphenylene napthdene sulfonic кислота - Congo Red-Конго красный.
   Конго красный - pH индикатор. Метод основан на реакции между красителем и соляной кислотой желудочного секрета (11). Конго красный используется самостоятельно или в комбинации с Метиленовым синим для выявления синхронного раннего рака желудка. Красители применяют комплексно - вначале конго красный для выявления зон атрофии с участками разрегулированного рельефа, затем вводят метиленовый синий для определения кишечной метаплазии, накапливающей краситель. Ранний рак желудка рак при таком окрашивании выделяется как "отбеливаемая" область слизистой оболочки, которая не окрашивается ни Конго красным ни метиленовым синий. Синхронные желудочные раковые образования найдены с применением комбинации красителей у 9 % пациентов(1).
   Конго красный применяется для оценки полноценности ваготомии, определении снижения или отсутствия кислотопродуцируемых зон.
   Методика хромоскопии для выявления кислотопродуцирующих зон красителем Конго красный состоит из следующих этапов:
1.Стимуляция кислотной секреции - 250 мг пентагастрина данного перорально.
2. Во время эндоскопии - отмывание слизистой оболочки желудка 0.5 % раствором бикарбоната натрия.
3. Распыление 0.3-0.5 % р-ра Конго красного.
   Положительная реакция заключается в изменении красного цвета на черный через 1-2 минуты после введения красителя. Происходит очерчивание кислотопродуцируемых зон и зон со сниженной секрецией соляной кислоты или ее отсутствием.
   Описано применение и другой методики: после обычной эндоскопии раствор 0,3% Конго красного и 5% соды наносится на поверхность слизистой оболочки. Тетрагастрин 5 мг/кг вводится внутримышечно. Далее повторный осмотр через 15 и 30 мин, когда уже нет дальнейшего распространения изменения окраски слизистой оболочки.
Phenosulfon Phthalein- Phenol Red-Фенол красный.
   Подобно Конго красному, Фенол красный является индикатором pH. Он обнаруживает щелочную pH изменением цвета от желтого до красного. Клиническое применение Фенол красный находит в обнаружении инфекции H.pylori в желудке. Уреаза, произведенная инфекцией Н.Р. приводит увеличению pH. Следовательно, H.pylori может наблюдаться в красно-окрашенной слизистой оболочке. Чувствительность и специфичность составляет 100 % и 84,6 %, соответственно.
Этот метод применили сравнительно недавно для выянения роли Н.Р. в желудочном онкогенезе. Изучение Японскими исследователями пациентов c аденокарциномой желудка показало хорошую корреляцию изменения цвета с присутсвием инфекции H. рylori.
   Методика хромоскопии с использованием Фенол красного:
Выполняется на фоне лечения с применением мощных антацидных препаратов в сочетании с муколитическим средством диметилполисилоксаном (dimethylpolysiloxane) и антихолинергическим лекарственным средством непосредственно перед эндоскопией. Во время эндоскопии раствор 0.1 % фенола красного и 5 % мочевины распыляется равномерно над поверхностью слизистой оболочки. Положительный результат состоит в изменении цвета от желтого до красного, который указывает присутствие H.pylori. Области желудочной кишечной метаплазии не будут изменять цвет к красному.

Эндоскопический кабинет
отделения функциональной диагностики ГБ №4
врач – эндоскопист       Марченко А.Н.