Затверджую
Начальник управління охорони здоров'я
______________ Хотiна С.Г.
«Рекомендации для участковых врачей – терапевтов и акушер – гинекологов по работе с пациентами, которые употребляют инъекционные наркотики»
Содержание:
1. Введение
2. Правила приема пациентов ПИН
3. Передозировки
4. Антиретровирусное лечение
5. Заместительная поддерживающая терапия
6. До – после тестовое консультирование, зависимых от ПАВ
Численность потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в мире оценивается приблизительно в 13 миллионов человек; 5-10% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в мире связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Главной движущей силой эпидемии ВИЧ-инфекции, относительно недавно вспыхнувшей во многих странах, является потребление инъекционных наркотиков (ПИН). Эпидемия употребления инъекционных наркотиков, вспыхнувшая несколько раньше, остается фактором, способствующим сохранению высокой распространенности ВИЧ-инфекции. Одной из характерных особенностей эпидемии ВИЧ-инфекции, распространяющейся через ПИН, является взрывной характер ее развития. Существуют документально подтвержденные примеры, когда распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков всего за несколько лет подскочила с 12% до 60-70%. Обычно такого рода эпидемии вспыхивают среди молодых, сексуально активных потребителей инъекционных наркотиков, и распространяются сексуальным путем через контакты с партнерами как мужского, так и женского пола, а также путем вертикальной передачи вируса от матери к ребенку (ПМР). Секс - работники, предоставляющие сексуальные услуги в обмен на наркотики или за деньги, на которые впоследствии они могут купить наркотики, могут стать промежуточным звеном в передаче вируса от потребителей наркотиков в сообщество людей, не принимающих наркотики.
2. Важно!
1. Работать с пациентами, как с потенциально ВИЧ инфицированными ( стараться при этом не акцентировать внимание на возможном наличии болезни ).
2. Уважение прав пациента (отсутствие стигмы и дискриминации).
3. Все беседы с пациентом фиксируем в амбулаторной карте больного или мед. карточке (даже галлюциннаторно – бредовые переживания, оскорбительные фразы).
4. Внимательно дифференцировать жалобы: на боли в мышцах и суставов; неопределенность боли.
5. Ярким сигналом тревоги и действенным визуальным способом определения служит внешний вид человека. Присмотритесь: неопрятная одежда, измятая, небрежно одетая, тусклые, неухоженные волосы сигнализируют о возможных проблемах с наркотиками, а быть может, о явных признаках наркомании:
- состояние кожных покровов: (изменениями цвета кожи: покраснения глаз и лица наступают под воздействием снотворно-седативных препаратов, летучих наркотических веществ и каннабиноидов. Основные внешние признаки наркотического опьянения при воздействии опиатов и эфедрина – побледнение кожных покровов);
- состояния зрачков: зачастую большинство наркотических веществ вызывают неестественное расширение зрачков, кроме того, глаза имеют непривычно выразительный блеск;
- осмотр вен верхних и нижних конечностей, подмышечной области, области шеи (исключить наличие следов от уколов, рубцов).
6. Проявляются изменения в координации движений и нарушение двигательной активности, особенно при употреблении каннабиноидов и снотворно-седативных препаратов. Движения человека становятся не в меру размашистыми, неточными. Может проявляться некоторая медлительность и скованность реакции. Особенно тяжело при подобных признаках наркотического опьянения человек переносит сидячее положение: начинаются нервные нескоординированные движения конечностями, постоянное покачивание всем телом. При ходьбе заметны постоянные пошатывания и общая неустойчивость. Отличительным проявлением наркотического опьянения является резкое изменение почерка.
7. Речь больного: либо ускоренная, либо слишком тягучая и непонятная, резонерство, высокомерие.
8. За время Вашей беседы может несколько раз измениться настроение: как правило, наступает неадекватное ситуации, ни чем не объяснимое веселье, вызывающие повышение настроения, неуёмная разговорчивость. Также существует и обратная реакция, проявляющаяся в подавленности, замкнутости, мрачном состоянии, с проявлениями ненависти, жестокости, злобы и агрессивности. Подобные симптомы сопровождают наркотическое опьянение при приеме препаратов снотворно-седативной группы, а также летучих наркотических веществ.
9 . Любые препараты: снотворные, седативные, болеутоляющие, галлюциногены назначать с подробным обоснованием и фиксацией назначений в мед.карточке больного. Любое сомнение ( в поведении больного присутствует явное требование или настойчивость) разбирать в кабинете у нач.меда или в присутствии нарколога или психиатра на ВКК.
10. Не провоцировать конфликт. Дать рекомендации, что для исключения данного заболевания необходимо проконсультироваться в наркологии (для этого можно анонимно получить консультацию специалиста).
3. Передозировки
Теоретически, передозировка может наступить от любого наркотика. Но на практике передозировки наступают чаще всего при введении депрессантов (героин, черняшка, алкоголь, снотворные средства), и, реже, стимуляторов (винт, экстази, кокаин, фенамин). Это связано с тем, что обыкновенно употребляемая доза героина, черняшки и барбитуратов часто приближена к максимальной переносимой дозе, в то время как другие вещества употребляются, в основном, в меньших количествах. Однако смертельный исход может наступить в результате потребления любых «уличных» наркотиков, так как примеси в них могут обладать очень высокой степенью токсичности. Отравления такими «смесями» также иногда классифицируются как передозировки.
Передозировки
1. Препаратами конопли.
Симптомы передозировок:
- озноб и потливость,
- сухость во рту,
- головная боль,
- бледность кожи,
- затуманенное зрение,
- головокружение,
- ощущение перебоев в области сердца,
- тремор (дрожание пальцев рук),
- нарушение координации,
- изнеможение.
2. Препаратами опийной группы
Симптомы передозировок:
- замедление дыхания - нарушение сознания (кажется, что человек спит),
- не реагирует на внешние раздражители,
- кожа очень бледная, иногда с синеватым оттенком,
- синие губы,
- пульс едва прощупывается.
3. Стимуляторами
Симптомы передозировок:
- сильная головная боль,
- тошнота,
- бледность / посинение лица,
- слабость,
- замедление дыхания и пульса,
- пена изо рта,
- тяжесть или боль в груди,
- затруднение дыхания,
- затруднение речи,
- внезапная потеря сознания.
Использование медицинских препаратов
Передозировка : опиатами
Медицинские препараты:
- Кордиамин (для поддержания дыхательной и сердечной деятельности)
- Налоксон (связывается со специфическими рецепторами мозга, предотвращая воздействие на них опиатов; стимулирует самостоятельное дыхание
4. ДОСТУП К АНТИРЕТРОВИРУСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Антиретровирусная (АРВ) терапия дает возможность улучшить прогноз течения заболевания и повысить качество жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. АРВ - терапия может послужить для ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков стимулом для вступления в контакт со службами здравоохранения, осуществляющими профилактику, консультирование и тестирование на ВИЧ, а также предоставляющими услуги в области лечения, ухода и поддержки пациентов, живущих с ВИЧ/СПИДом. Она может способствовать решению пройти лечение от наркозависимости и сочетанных заболеваний, таких как туберкулез (ТБ), ВГВ и ВСГ.
Процесс ухода за ВИЧ-инфицированными потребителями инъекционных наркотиков(ПИН) не слишком сильно отличается от ухода за другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Он предусматривает определение стадии иммунного дефицита по клиническим и иммунологическим (CD4) признакам, профилактику и лечение оппортунистических инфекций и АРВ - терапию. Клинические и иммунологические критерии для начала АРВ - терапии среди ВИЧ-инфицированных потребителей соответствуют общим рекомендациям: терапия проводится для пациентов с клинически развернутой стадией ВИЧ-инфекции, которая определяется следующим образом:
• Стадия IV ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, независимо от числа клеток CD4;
• Стадия III ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ (для принятия окончательного решения может учитываться число клеток CD4 — менее 350);
• Стадия I или II ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ с числом клеток CD4 менее 200.
Все применяемые сегодня АРВ - препараты имеют серьезные побочные эффекты и обладают токсичным действием, некоторые из которых могут вызывать серьезные заболевания и даже вести к смертельному исходу. Более мягкие побочные эффекты могут негативно сказаться на соблюдении режима терапии, что снизит эффективность лечения и увеличит риск развития и пациента устойчивости к препаратам.
5.Заместительная поддерживающая терапия направлена на то, чтобы человека, зависимого от незаконных наркотиков (на сегодняшний день, в основном, опиатов) перевести на употребление «заместительных препаратов». Если человек не хочет или не может перестать употреблять наркотики и избавиться от зависимости, ему предоставляется возможность употреблять препараты того же ряда (опиаты или антагонисты опиатов). Несмотря на то, что опиатная зависимость сохраняется, «заместительные препараты» позволяют человеку полноценно функционировать, наносят меньше вреда здоровью потребителя, социальному и правовому статусу. Основными препаратами ЗТ в настоящее время являются метадон, бупренорфин, ЛААМ и некоторые другие.
Программы ЗТ позволяют достичь ряда задач, среди которых:
Снижение уровня потребления или полный отказ от нелегальных опиоидных наркотиков. При регулярном приеме препаратов заместительной терапии в медицинских условиях, клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь без необходимости употреблять нелегальные наркотики.
Профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов при инъекционном потреблении опиоидов. Программы ЗТ значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов ЗТ существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (в сиропе или таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала. Это позволяет клиентам значительно снизить уровень, или полностью избегать инъекционного употребления других наркотиков. Кроме того, программы ЗТ являются для служб здравоохранения «точкой доступа» к потребителям инъекционных наркотиков (ПИН), что позволяет проводить их обучение методам профилактики ВИЧ/СПИДа, гепатитов и других проблем со здоровьем, связанных с употреблением наркотиков.
Снижение случаев криминализированного поведения среди наркозависимых. Поскольку пациенты программ сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков. Кроме того, участие в программах помогает пациентам в официальном трудоустройстве на работу.
Социальная адаптация наркозависимых. Препараты ЗТ позволяют опиатозависимому человеку не испытывать синдром отмены (ломку) в течение более продолжительного времени. Поэтому прохождение курса ЗТ способствует возобновлению учебы, получению или сохранению работы, восстановлению семейных взаимоотношений. Кроме того, клиентам программ предоставляется социальная помощь при приобретении личных документов и при поиске работы, возможность обучения трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещения групп взаимопомощи.
Снижение распространенности передозировок и связанной с ними смертности. Высокий уровень передозировок среди потребителей уличных наркотиков связан, прежде всего, с отсутствием контроля их качества. Передозировки уличными наркотиками случаются чаще всего в тех случаях, когда потребитель не знает о качестве употребляемых наркотиков (соотношение самого наркотика и примесей) и, соответственно не может определить необходимую ему дозу. Препараты ЗТ выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов контролируется также, как и качество любых других фармацевтических препаратов. При этом, при поступлении в программу пациенты проходят тщательное собеседование с лечащим врачом для определения состояния их здоровья, необходимой дозы препарата, которая подбирается для каждого из пациентов индивидуально.
Повышение уровня приверженности схемам лечения инфекционных заболеваний, в том числе, ВИЧ, гепатитов и туберкулеза. Потребитель наркотиков, каждый день получая препараты ЗТ, находится под наблюдением медицинских специалистов и проходит курс лечения.
Улучшение общего состояния здоровья наркозависимых. Основное преимущество участия в программах ЗТ для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье. Жизнь человека, употребляющего незаконные наркотики, очень хаотична и полна стрессов, зачастую у человека нет ни материальных возможностей, ни желания заботиться о своем здоровье, правильном питании, гигиене
Ведение беременности для наркозависимых матерей. Программы ЗТ становятся незаменимым вариантом поддержки для беременных, зависимых от опиатов. Это связано с тем, что резкое прекращение употребления наркотиков во время беременности и абстиненция представляет угрозу для матери и будущего ребенка, а заместительный препарат помогает избежать этих последствий. Участие в программе ЗТ обеспечивает доступ беременных к специализированным медицинским службам, в частности в случае, если нужна специфическая профилактика передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты) от матери ребенку. Если женщина во время беременности находится на ЗТ, 60-80 % новорожденных испытывают синдром отмены, его наличие и длительность зависят от индивидуальных особенностей организма и в среднем переносятся сравнительно легко, особенно если у женщины есть возможность кормить грудью, абстиненция длится около 4 дней.
6. ДО – ПОСЛЕ ТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХО - АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ.
Тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ сопровождается консультированием. Врач, назначающий своему пациенту анализ крови на антитела к ВИЧ, обязан провести консультирование в соответствии с законом "О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Этот закон закрепляет такие принципы обследования как анонимность, доступность и добровольность. Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа - это конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, дающий обратившемуся возможность преодолеть стресс, а также принять решение относительно ВИЧ-инфекции.
Целью до тестового консультирования является не только мотивирование на сдачу анализа (с целью профилактики распространения ВИЧ-инфекции), но и получение результата тестирования (для начала своевременного лечения).
Медицинскую, психологическую и юридическую помощь и поддержку пациенты могут получить в :
Николаевский областной наркологический диспансер
(ул. Володарского, 4 – б; тел. 24 – 10 - 67 )
Николаевский областной цент профилактики и лечения больных СПИДом
(ул. Потемкинская, 138 – б; тел. 24 – 10 – 98)
Николаевский местный благотворительный фонд « Юнитус»
Тел. 58 – 36 - 03
Консультационный цент « Мама и малыш»
(ул. Потемкинская, 138 – б; тел. 72- 02 – 27)
Николаевский областной благотворительный фонд «Новое столетие»
(ул. Пушкинская, 2/1; тел. 59 – 06 – 79)
Николаевский местный благотворительный фонд « Выход»
(ул. Потемкинская,16; тел. 63 – 77 – 66)
Согласовано:
Главный врач Николаевского областного центра
профилактики и лечения больных СПИДом
______________Кочергина И.В.
Областной терапевт ______________Михайлова Т.М.
Областной акушер – гинеколог _____________Громадский Е. А.
